交通災害共済事業（埼玉県市町村交通災害共済）

　見舞金請求に必要な一部の書類についてPDFファイルをそろえています。
　ダウンロードしてご利用ください。

• 交通事故自認書（PDF：79KB）
  交通事故証明書が得られない場合に使用する書類
• 【記入例】交通事故自認書（PDF：91KB）
• 診断書（PDF：86KB）
  受傷の原因と傷病名、医師等にかかった治療実日数（３日以上）を証明するために使用する書類
• 障害診断書（PDF：79KB）
  身体障害見舞金請求時に使用する書類
• 同乗者証明書（PDF：45KB）
  同乗者であるが、交通事故証明書の当事者欄に氏名が記載されていない場合に使用する書類
• 委任状（PDF：44KB）
  代理人が請求手続きをする場合に使用する書類

※書類は原則原本をご提出ください。

　診断書は、写しに原本提出先の保険会社等から「原本に相違ない」ことを証明されたものでも可能です。